電子申請・届出システム 文書標準化
1.概要① 介護サービス事業者が指定権者に対して行う指定の申請や変更の届出、介護給付費算定に係る体制等についての届出は、厚生労働省が定める様式により行う。
② ①の届出は、厚生労働省の「電子申請・届出システム」【 e-Gov（イーガブ）】により提出しなければならない。
ただし、やむを得ない事情により当該方法による届出を行うことができない場合にあっては、電子メールの利用その他の適切な方法とする。
2.施行期日
令和6年4月1日 ※経過措置：令和8年3月31日までに導入する。
3.通知文書
●介護保険法施行規則の一部を改正する省令等の公布等について（通知） 令和5.3.31
4.概念図
介護サービス事業所の指定申請等について、介護サービス情報公表システムの機能拡張を行い、指定申請機能等のウェブ入力・電子申請を実現します。
●介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化
（目次）
1.厚生労働大臣が定める様式等 （令和6.3.15告示分）
2.標準様式 （令和6.3.15告示分）
3.チェックリスト （令和6.3.15告示分）
4.加算の届出様式 （令和6年度介護報酬改定）
厚生労働大臣が定める様式等 （令和6.3.15告示分）
●様式ダウンロード Pdf Ecel●様式一覧表
| No | 様式番号 | 様式名 |
| 1 | 別紙様式第二号（一） | 指定申請書 |
| 2 | 別紙様式第二号（二） | 指定更新申請書 |
| 3 | 別紙様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 |
| 4 | 別紙様式第二号（四） | 変更届出書 |
| 5 | 別紙様式第二号（五） | 再開届出書 |
| 6 | 別紙様式第二号（六） | 指定辞退届出書 |
| 7 | 別紙様式第二号（七） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 |
| 8 | 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 9 | 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 10 | 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 |
| 11 | 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 12 | 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） |
| 13 | 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 14 | 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 15 | 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 16 | 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 |
| 17 | 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 17 | 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 17 | 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
標準様式 （令和6.3.15告示分）
●様式ダウンロード Pdf Ecel zip●様式一覧表
| No | 様式番号 | 様式名 |
| 1 | 標準様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 2 | 標準様式2 | 管理者経歴表 |
| 3 | 標準様式3 | 平面図 |
| 4 | 標準様式4 | 設備等一覧表 |
| 5 | 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 6 | 標準様式6 | 誓約書 |
| 7 | 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
チェックリスト （令和6.3.15告示分）
●様式ダウンロード Pdf Ecel●様式一覧表
| No | 様式番号 | 様式名 |
| 1 | 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 2 | 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 3 | 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 4 | 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） 添付書類・チェックリス |
| 5 | 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） 添付書類・チェックリス |
| 6 | 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリス |
| 7 | 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリス |
| 8 | 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 9 | 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 10 | 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 11 | 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
| 12 | 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
加算の届出様式 （令和6年度介護報酬改定）
●様式ダウンロード●介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点ついて
（目次）
・第1 届出項目について
・第2（別紙2）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（指定事業者用）」の記載要領について
・第3（別紙3）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書
（基準該当事業者用）」の記載要領について
・第4（別紙3-2）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書
（地域密着型サービス事業者」の記載要領について
・第5 体制状況一覧表の記載要領について
（別紙様式）
・【令和6年4月】（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点
・【令和6年6月】（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点
※別紙2～51は【令和6年4月】と同様の内容
●様式一覧表【認知症対応型共同生活介護を抜粋】
※別紙1-3は令和6年4月からと6月からがある
| No | 様式番号 | 様式名 |
| 1 | ※別紙1-3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） |
| 2 | 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 |
| 3 | 別紙5-2 | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
| 4 | 別紙6 | 平面図 |
| 5 | 別紙7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 5 | 別紙7-2 | 有資格者等の割合の参考計算書 |
| 6 | 別紙7-3 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 |
| 7 | 別紙12-2 | 認知症専門ケア加算に係る届出書 |
| 8 | 別紙14-6 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
| 9 | 別紙28 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書 |
| 10 | 別紙35 | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 |
| 11 | 別紙40 | 認知症チームケア推進加算に係る届出書 |
| 12 | 別紙46 | 夜間支援体制加算に係る届出書 （（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 13 | 別紙47 | 看取り介護加算に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 14 | 別紙48 | 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 15 | 別紙48-2 | 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書 （認知症対応型共同生活介護事業所） |
標準様式 その他
東京都豊島区 介護事業者の各種届出書・申請書の押印廃止について
・令和2年12月25日付の介護保険法施行規則改正に伴い、豊島区でも、各種届出書・申請書の押印は不要となりました。・提出方法は、持参・郵送の他、Eメール（添付ファイルは、ｐｄｆ）での提出も可能となりました。
（2021.9.9付 豊島区事務連絡）