【令和３年度介護報酬改定対応】

認知症グループホーム重要事項説明書

目　次　　　　　　　　　　　　　　　
１．（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者について
２．利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
３．提供するサービスの内容について
４．利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の
　　請求及び支払い方法について
５．入退居に当たっての留意事項
６．衛生管理等
７．業務継続計画の策定等について
８．緊急時の対応方法について
９．故発生時の対応方法について
10．非常災害対策
11．サービス提供に関する相談、苦情について
12．サービスの第三者評価の実施状況について
13．情報公開について
14．秘密の保持と個人情報の保護について
15．虐待の防止について
16．身体拘束について
17．地域との連携について
18．利用者の安全並びに介護サービスの質の確保等
19．サービス提供の記録
20．指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の見積もりについて
21．重要事項説明の年月日
　　　　　　　（注）
　　　　　　　　①　重要事項説明書は、大阪府枚方市の重要事項説明書モデル様式（2024.4.22）です
　　　　　　　　②　赤字は、令和3年度介護報酬改定によるもの
　　　　　　　　③　太字は、令和6年度介護報酬改定によるもの
　　　　　　　　④　重要事項説明書の目次は任意です
　　　　　　　　⑤　参考資料を利用する場合には、事業所の実態と整合した内容に修正して下さい
　　　　　　　　※　重要事項説明書（参考資料）ダウンロード　→　Wordファイル
【令和6年度法改正対応】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜参考資料＞
グループホーム○○○重要事項説明書


１．（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者について
事業者の名称（法人種別及び法人の名称）
代表者の氏名（代表者の役職及び氏名）
本 社 所 在 地
(連絡先及び電話番号等)		（法人登記簿記載の所在地）
（連絡先部署名）（電話・ファックス番号）
法人設立年月日（法人設立年月日）

２．利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所名称　〇〇〇
介護保険指定
事 業 所 番 号		（指定事業所番号）
事業所所在地大阪市枚方市〇〇町一丁目１番１号

～　以下省略　～

【留意事項】
① この重要事項説明書は参考例です。各項目の記載の方法・内容はグループホームの実態と整合した内容に修正して下さい。
② 具体的には、法人名、事業所名、事業の目的、運営の方針、員数、金額、回数、加算の算定等は修正して下さい。

トップページ